王某，男，4歲。2012年12月12日上午初診。發熱1日。患兒昨起發熱，惡寒無汗，鼻塞流涕，咳嗽，痰白量少，支原體（+）。經口服美林（布洛芬溶液）、輸液消炎抗病毒對症治療，大汗出而熱退。今復發熱，經朋友介紹前來就診。刻診：發熱，無鼻塞流涕，無惡寒，咳嗽，痰白量少，不喘，咽痛，納差，手心熱，身微汗出，大便幹，二三日一行。舌紅苔白根膩，脈細數。

辨六經屬少陽陽明合病，辨方證為小柴胡加生石膏桔梗湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生薑3片，大棗4枚。2劑。

囑1劑分4次服，每服四分之一，熱退則1劑藥分2天服。由於初次服中藥，不敢多服，按1劑2天的服法，晚上熱稍退，家人十分擔心，遂又服美林以退熱，汗出而熱不解。囑立即煎第二劑，分多次續進，直至熱退。隨訪藥後病癒。

體 會

《傷寒論》第394條：傷寒瘥以後，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之。脈沉實者，以下解之。本案之患兒如未經美林發汗而大汗出，亦無咽痛、納差等證，尚有應用大青龍湯或桂枝二麻黃一湯的機會，當微汗而解。現患兒過汗傷津而見咽痛，故不宜複發汗。且表已解而復發熱，咽痛，納差，脈細而不浮，說明邪已入于少陽；手心熱、汗出、大便幹、脈數為陽明病，故馮世綸辨為少陽陽明合病，治以小柴胡加石膏桔梗湯，而不宜用發汗解表劑複發汗以除熱。

本案佐證了藥物劑量與服藥方法在傷寒體系中的重要性。患兒如遵醫囑，或可一劑而愈。小兒用藥劑量因各種因素之影響，實難掌控，而馮世綸本桂枝湯方後注之服藥方法，在外感熱病的治療中，多處以成人量，分多次服用，逐漸增量，以知為度，或停後服，或後續改1劑分2天4次服，非但不至有太過或不及之虞，反而能取一劑知，二劑已之效。故本案當為醫者用藥之參考，亦可為不遵醫囑者戒。

關於小柴胡加石膏湯

小柴胡加石膏湯為胡老常用之加味方，除此方之外，胡老常用的尚有小柴胡加桔梗湯等多種加味方。《經方傳真》：小柴胡湯見口舌乾燥者即可用之。外感表解而熱不退多現本方證。發熱、不欲食而口苦、頭痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡證，不可與麻杏石甘湯，宜本方，尤其小兒肺炎更多本方證，宜注意。其作用是和解解熱，而不是發汗解熱。

曹穎甫先生等指小柴胡湯為發汗劑，當源於對《傷寒論》第101條、第149條之“必蒸蒸汗出，卻發熱汗出而解”以及第230條之“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”的錯誤解讀，不足為據。馮世綸認為：小柴胡加石膏湯在臨床中可廣泛應用於多種發熱的治療，如外感表解而傳于少陽熱不退者，或三陽合病有咽痛者，皆有應用的機會。

關於柴胡除熱的應用及其劑量

柴胡，《本經》謂“味苦，平。主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，《藥性論》言治“天行溫疾，熱狂乏絕”，足見其為退寒熱之良藥。胡希恕總結前人經驗，認為柴胡為疏氣行滯的解熱藥，而有治胸脅苦滿的特能，尤善於除半表半裏之寒熱。馮世綸認為：柴胡劑屬於和解解熱，不是發汗解熱，故小劑量應用是無法達到除熱的作用，必須用到24克或以上方可，常用量為24克。如果臨床用於胸脅苦滿等其他柴胡證之治療，則一般只用12克。

關於桔梗的應用

《傷寒論》第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差者，與桔梗湯。《金匱要略•肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》第12條：咳而胸滿，振寒，脈數，咽幹，不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。後世複宗排膿湯之意，遂以排膿為桔梗之主要功用，主治濁唾腫膿、咽痛等。吉益東洞《藥徵》亦據此曰：桔梗，主治濁唾腫膿，兼治咽喉痛。

馮世綸認為：以證測藥，肺癰、咽痛、咽幹等多屬於半表半裏陽證，故桔梗所主當為半表半裏陽證之腫膿、咽痛、咽幹等，可以歸類為少陽藥之屬，而沒有一些人所謂的解表作用。故咽痛當辨為半表半裏陽證，以桔梗為治，不可複發汗。《本經》亦言桔梗“主胸脅痛如刀刺”，更足以佐證桔梗所治當為半表半裏，亦不治裏。